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Fundación Altruista A.C.
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Los datos proporcionados deben ser con plena veracidad, ya que la solicitud solo se puede llenar 1 vez por paciente.
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Nombre del paciente
*
First
Last
Correo electrónico
*
Teléfono de contacto
*
Género
*
Masculino
Femenino
Edad
*
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
¿Vive a menos de 3 horas de Monterrey?
*
Si
No
¿Cuenta con algún servicio médico público?
*
Si
No
¿Cuál?
*
IMSS
ISSTE
Seguro Popular
Continuar
Datos socioeconómicos
Favor de contestar con veracidad cada pregunta. Estos datos serán corroborados por personal de la fundación en una visita domiciliaria.
¿Actualmente que actividad desempeña?
*
Estudia
Trabaja
Estudia y trabaja
No estudia ni trabaja
¿Depende de alguien económicamente?
*
Si
No
¿A cuánto ascienden sus ingresos mensuales?
*
$2,000-$5,000
$5,000-$10,000
$10,000-$15,000
Más de 15,000
¿Cuántos dependientes económicos tiene?
*
0
1
2
3
4 o más
Siguiente
Antecedentes clínicos
¿Cuántos años llevas con obesidad?
*
¿Tuviste obesidad infantil?
*
Si
No
¿A qué edad empezaste con obesidad?
*
¿Se ha sometido a una cirugía abdominal previa?
*
Si
No
¿Tiene hernia hiatal?
*
Si
No
Señalar si en su familia hay antecedentes de las siguientes enfermedades
*
Diabetes en familia directa
Hipertension familia directa
No hay antecedentes
¿Usted tiene diagnostico y tratamiento para Diabetes?
*
Si
No
¿Cuánto tiempo tiene con la enfermedad?
*
Menos de 5 años
Más de 5 años
¿Usted tiene diagnóstico y tratamiento para Hipertensión?
*
Si
No
¿Cuánto tiempo tiene con la enfermedad?
*
Menos de 5 años
Más de 5 años
IMC
*
30-34
35-39
40-49
50 o más
Utiliza la calculadora de IMC para indicar el índice de masa corporal aproximado.
¿Como se enteró de la convocatoria?
Por redes sociales
Por google
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